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Spastik

Spastik ist eine sehr häufige Form der veränderten Muskelspannung bei Hirnschäden mit Halbseitenlähmung wie bei Schlaganfall oder Tetraparese (Lähmung aller vier Extremitäten), wie z.B. bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Spastik oder spastischer Muskeltonus ist definiert als erhöhter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand des nicht willkürlich vorinnervierten Skelettmuskels. Dieser gesteigerte Muskeltonus wird auf eine Übererregbarkeit des Dehnungsreflexes als einer wesentlichen Komponente des Syndroms des 1. motorischen Neurons zurückgeführt. Im Rahmen der Spastik erfolgt neben Veränderungen im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) auch auf zellulärer Ebene in der Muskulatur ein Umbauvorgang. Hierbei kommt es zur Umwandlung von dynamisch agierenden (phasischen) Muskelzellen in statisch agierende (tonische) Muskelzellen. Darüber hinaus verändert sich das Bindegewebe in der Masse und auch im Aufbau; betroffen sind auch Bänder, Sehnen und Gelenke. 

Spastik ist ein häufiges Syndrom bei zentralen Schädigungen des Großhirns sowie der herabsteigenden Fasersysteme. Häufige Erkrankungen, die mit Spastik einhergehen, sind die Multiple Sklerose, der Schlaganfall, Schädel-Hirn-Traumen, hypoxische Hirnschädigungen und Rückenmarksläsionen.

Spastik: Diagnostik  

Vor der symptomatischen Behandlung der Spastik muss sorgfältig nach möglichen Auslösern gesucht werden, um die kausalen Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Da Spastik nach akuten Läsionen des zentralen Nervensystems in der Regel erst mit einer Latenz von Wochen bis Monaten auftritt, sind zurückliegende Ereignisse wie Unfälle oder Operationen, aber auch Lagerungen und Behandlungsmaßnahmen in der Akutphase der Erkrankung sorgfältig zu eruieren.  

Im Rahmen einer eingehenden klinisch neurologischen Untersuchung muss die exakte Verteilung der Spastik festgestellt werden, um die Lokalisationen der zentralen Schädigung einzuordnen. Oft sind – vor allem bei Unfallopfern – durch begleitende Verletzungen und Veränderungen an Gelenken auch Untersuchungen durch traumatologisch und in der Neurorehabilitation erfahrene Orthopäden nötig. Die häufig auftretenden spastischen Syndrome werden in unserer Klinik durch besonders geschulte Mitarbeiter von Ärzten sowie Physiotherapeuten im Rahmen eines Motorik-Teams untersucht. Hierbei erfolgt die Festlegung von diagnostischen Maßnahmen (z.B. kinematisches EMG oder Motorpoint-Blockade).  

1. Konservative Therapieformen bei Spastik 

Nach ärztlicher Anweisung durchgeführte Lagerungsmaßnahmen – meistens im Alltag von speziell geschulten Pflegekräften durchgeführt – stellen einen Grundpfeiler der Behandlung der Spastik dar. Jedes spastische Syndrom erfordert die Anwendung einer spezialisierten physiotherapeutischen Behandlung. Ziel der Physiotherapie bei Spastik ist die Vermeidung von Muskel-, Sehnen- und Gelenkkontrakturen einerseits und das Training verbliebener motorischer Funktionen andererseits. Während bei immobilen Patienten die Kontrakturprophylaxe, das Vermeiden hygienischer Probleme und die Linderung von Schmerzen im Vordergrund steht, ist die funktionserhaltende Physiotherapie bei mobilen Patienten primäres Ziel der Behandlung. 

In der Klinik Westend werden unterschiedliche Behandlungstechniken (z.B. nach Bobath) durchgeführt. Die physiotherapeutische Behandlung hat das Ziel, Kontrakturen zu verhindern, die Durchblutung zu verbessern und Decubitalgeschwüre durch Immobiltät zu vermeiden und schließlich die posturale Kontrolle (Mobilisierung in eine stabile Sitz- oder Standposition) zu verbessern. In unterschiedlichen Ausgangspositionen wird versucht, trotz der Spastik möglichst das gesamte vorhandene aktive Bewegungspotential des Patienten für wiederholt durchzuführende (repetitive) Bewegungen zu nutzen. Bei Fortschritten in der Therapie der Spastik, die sich in flüssigeren passiven und aktiven Bewegungen aber auch besserer motorischer Kontrolle im Gegenstandsgebrauch (Hantieren mit Gegenständen, Einsatz des durch Spastik beeinträchtigten Arms bei der Körperpflege etc.) zeigt, kann die zunehmende Integration der neu erworbenen Fähigkeiten in den Alltag das Behandlungsergebnis der Physiotherapie und Ergotherapie festigen.  

Besonders wichtig ist für Patienten mit Spastik das Erreichen basaler Bewegungsmöglichkeiten wie Transfer vom Bett auf einen Stuhl oder Rollstuhl. Die Gehfähigkeit erreichen viele Patienten wegen der ausgeprägten Spastik erst durch den Einsatz spezieller Trainingsmöglichkeiten wie den Gangtrainer, in dem mit teilweiser Abnahme des Körpergewichts durch ein Gurtsystem automatisierte Schrittfolgen möglich gemacht werden. Mit dem Gangtrainer oder auch mit einem speziell für neurologisch Kranke gebauten Laufband (Laufbandtherapie, LBT) kann trotz der Spastik ein nahezu normaler Gangzyklus mit Belastungsphasen, Abrollen, Schwungphase etc. durchlaufen werden. Die neueren wissenschaftlichen Arbeiten zur Rehabilitation sensomotorischer Störungen nach Hirnschädigung belegen die große Bedeutung repetitiver (vielfach wiederholter gleichförmiger) Bewegungsabläufe, um möglichst umfassend das Gehirn zu Reparaturprozessen anzuregen. Nach solchen Trainingsphasen an Geräten wird das neu erlernte automatisierte Gehen in Alltagsabläufe übertragen. Der Einsatz von Hilfsmitteln (wie z.B. Orthesen, Rollator) oder funktionelle Elektrostimulation (z.B. bei Fußheberschwäche) unterstützen die noch durch die Spastik beeinträchtigte Motorik.  

2. Invasive Therapieformen bei Spastik  

Grundsätzlich kann hinsichtlich der möglichen anzubietenden Behandlung zwischen der Therapie der fokalen Spastik (diese Spastik ist auf einen Krankheitsherd zurückzuführen) und der generalisierten Spastik unterschieden werden. Die Behandlung der generalisierten Spastik basiert auf dem Einsatz einer Reihe von antispastisch wirksamen Medikamenten, die als Tabletten eingenommen werden. Leider ist bei schweren Formen der Spastik die Wirkung der Medikamente sehr begrenzt.

Bei generalisierter Spastik wird deshalb neben der differenzierten Tablettenbehandlung eine spezielle Form der Medikamentenbehandlung mit dem Antispastikum Baclofen eingesetzt: die intrathekale Baclofentherapie. Dabei wird durch einen dünnen Kunststoffkatheter direkt das Medikament in den Wirbelkanal an das Rückenmark herangebracht. Eine unter der Bauchdecke implantierte Pumpe, die sich von außen steuern lässt, fördert über viele Wochen die nötige Medikamentenmenge. Insbesondere bei der beinbetonten Spastik können somit in schweren Fällen zumindest eine ausreichende Sitzmobilisierung, weniger Schmerzen, in anderen Fällen aber auch die Gehfähigkeit und volle Mobilität  erreicht werden.

Eine weitere interessante Methode speziell zur Behandlung der fokalen Spastik stellt das sehr dosiert und gezielt eingesetzte Nervengift Botulinum-Toxin dar, dass gezielt die Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskulatur für einen Zeitraum von etwa drei Monaten lähmt. Einsatzgebiet dieser Methode sind häufig der die Mobilisation erheblich beeinträchtigende spastische Spitzfuß sowie die die Armbeweglichkeit beeinträchtigende Flexionsspastik im Ellenbogen- sowie Handgelenk. Zuweilen führt die Spastik der Beugemuskeln der Finger zu einer für den betroffenen Patienten unvermeidbaren Tendenz bei anstrengenden Bewegungsabläufen eine Faust zu ballen, die sich dann nur schwer passiv öffnen lässt. Daraus resultieren Probleme wie Hautmazerationen durch die Feuchtigkeit und Hygieneprobleme in der geschlossenen Hand.  

In der Klinik Westend werden vor dem gezielten Spritzen von Botulinum-Toxin zunächst neurophysiologische Untersuchungen mit dem EMG (Elektromyographie) durchgeführt. Z.T. wird probeweise ein Lokalanästhetikum eingesetzt, das die Wirkung der Therapie mit Botulinum-Toxin für einige Stunden imitieren kann. So kann der erwartete Effekt im Alltag ansatzweise erprobt werden.

Ebenfalls unter Kontrolle des Elektromyogramms und der selektiven Stimulation der Muskeln wird dann Botulinum-Toxin an exakter Stelle in die entsprechenden Muskel verabreicht; so wird eine Detonisierung (Entspannung) bestimmter durch Spastik überaktiver Muskelgruppen erreicht und schließlich Handlungsabläufe im Alltag nach weiterer Physiotherapie und Ergotherapie ermöglicht. So kann ein Fuß nach wiederhergestelltem geraden Auftritt dann wieder besser für das Gehen eingesetzt werden, eine geöffnete Hand und ein im Ellenbogen- sowie Handgrundgelenk beweglicher Arm kann wieder zum Greifen benutzt werden.  

Auch viele Monate oder sogar Jahre nach der erlittenen Hirnschädigung können Patienten mit Spastik durch die genannten Methoden sinnvoll behandelt werden.  

Dr. med. Hansal 
Oberarzt  

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